ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W DEBACIE NAD RAPORTEM O STANIE 
POWIATU SĘPOLEŃSKIEGO ZA 2025 ROK
Ja, niżej podpisany .........................................................................................................................., 
zamieszkały w .............................................................................................................................................. 
(adres zamieszkania na terenie powiatu)
zgłaszam swój udział w debacie nad „Raportem o stanie POWIATU SĘPOLEŃSKIEGO za 2025 rok”. 

…………………………………………….
                                                                                                                                      /data i podpis/
Swoje zgłoszenie przedkładam z poparciem następujących osób*:
Lp.	Imię i nazwisko	Podpis	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
9.			
10.			
11.			
12.			
13.			
14.			
15.			
16.			
17.			
18.			
19.			
20.			

*tabelę można powielić lub rozszerzyć

Objaśnienie:
Zgodnie z art. 30a. ust. 1-2 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o samorządzie powiatowym (t.j. Dz.U. z 2025 poz. 1684 z późn.zm.) zarząd powiatu co roku do dnia 31 maja przedstawia radzie powiatu raport o stanie powiatu. Raport obejmuje podsumowanie działalności zarządu powiatu w roku poprzednim, w szczególności realizację polityk, programów i strategii, uchwał rady powiatu. Raport poddawany jest debacie publicznej. 
W debacie nad raportem o stanie powiatu głos mogą zabierać również mieszkańcy gminy. Mieszkaniec, który chciałby zabrać głos zobowiązany jest do złożenia do Przewodniczącego Rady Powiatu w Sępólnie Krajeńskim pisemnego zgłoszenia, popartego podpisami co najmniej 150 osób.
Powyższe zgłoszenie mieszkaniec powiatu zobowiązany jest złożyć najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień, na który zwołana została sesja, podczas której ma być przedstawiany raport o stanie powiatu. Mieszkańcy są dopuszczani do głosu według kolejności otrzymania przez Przewodniczącego Rady zgłoszenia. 

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

W związku z realizacją wymogów Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej „RODO”), informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych. 
1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Starosta Sępoleński ul. T. Kościuszki 11, 89-400 Sępólno Krajeńskie, sepolnopow@pro.onet.pl, tel. (52) 388-13-00.
2. Dane kontaktowe inspektora ochrony danych to: Anna Kuchna, adres e_mail: iod@powiat-sepolno.pl
3. Celem przetwarzania danych osobowych jest realizacja statutowych i ustawowych zadań Powiatu Sępoleńskiego. Przetwarzanie danych jest niezbędne do wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym, a także w ramach sprawowania władzy publicznej.
4. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest:
•	zgoda na przetwarzanie danych osobowych – art. 6 ust. 1 lit. b RODO. Na jej podstawie przetwarzane są dane podawane przez Pana/Panią dobrowolnie np. numer telefonu celem zapewnienia szybkiej i sprawnej komunikacji związanej z realizacją złożonego wniosku,
•	wykonanie umowy, której jest Pan/Pani stroną lub podjęcie działań na Pana/Pani żądanie przed zawarciem umowy - art. 6 ust. 1 lit. b RODO,
•	wypełnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa - art. 6 ust. 1 lit. c RODO,
•	wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym przez administratora - art. 6 ust. 1 lit. e RODO
5. Na podstawie obowiązujących przepisów prawa, jeśli będzie to konieczne, Pana/Pani dane będą udostępniane innym administratorom, podmiotom przetwarzającym oraz osobom upoważnionym do przetwarzania danych osobowych, które muszą mieć dostęp do danych, aby wykonywać swoje obowiązki. Wymienieni odbiorcy danych zostaną zobowiązani do zachowania danych osobowych w poufności w procesie ich przetwarzania.
6. Pana/Pani dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
7. Dane osobowe będą przechowywane przez okres wyznaczony przepisami prawa, w tym przez okres wskazany w instrukcji kancelaryjnej.
8. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przysługuje Panu/Pani prawo do:
•	żądania dostępu do danych dotyczących osoby, której dotyczą,
•	sprostowania danych osobowych,
•	żądania usunięcia danych osobowych, w przypadku udzielenia Administratorowi zgody na przetwarzanie danych,
•	żądania ograniczenia przetwarzania,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania,
•	cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego.
9. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Konsekwencją ich niedopełnienia będzie brak możliwości realizacji sprawy.
10. Pana/Pani dane nie będą przetwarzane dla zautomatyzowanego podejmowania decyzji, nie będą podlegały profilowaniu.

 Data i podpis osoby składającej zgłoszenie:.............................................................